Uns ist wichtig, dass die Angaben auf Ihren Zertifikaten korrekt sind und die Unterlagen Sie zuverlässig an der richtigen Postanschrift erreichen.

Bitte füllen Sie daher die nachfolgenden persönlichen Daten sorgfältig aus.

Wichtiger Hinweis: Die von Ihnen eingegebenen Angaben zu Ihrem Namen werden genau in dieser Schreibweise auf Ihren Zertifikaten übernommen. Bitte achten Sie deshalb insbesondere darauf, akademische Titel und Zusatzbezeichnungen vollständig anzugeben.

Beispiel: Dr. med. dent. Max Mustermann M.Sc.

    Ihr Geburtstag

    Ihr Geburtsort

    Ihre Anschrift:
    Sollten die Zertifikate in die Praxis gesendet werden, bitte den Praxisnamen eintragen (wenn nicht an die Praxis gesendet, dann frei lassen!):

    Straße
    Postleitzahl
    Ort

    Ihr Kurs

    Ihr Kurstag 2